แจ้งความต้องการผู้ดูแล - Chiangmai Home Care บริการจัดหาเจ้าหน้าที่ดูแลผู้ป่วย/ผู้สูงอายุ จัดส่งตรงถึงบ้านของท่าน

ชื่อ-สกุลของผู้ป่วย *

อายุ *

ที่อยู่ *

อาการและปัญหาหลัก *

โรคประจำตัว *

ประเภทของผู้ป่วย *

เดินได้ เดินได้ต้องพยุง ติดเตียง หลังผ่าตัด

อุปกรณ์ติดตัวอื่นๆ *

สายให้อาหาร สายสวนปัสสาวะ ถุงถ่ายหน้าท้อง อื่น ๆ ระบุ

ชื่อญาติผู้ป่วยที่ติดต่อได้ *

เกี่ยวข้องเป็น *

เบอร์โทร *

ความต้องการทั่วไป *

เวลาที่ต้องการให้ทำงาน *

น.

ถึง *

น.

รวมวันละ *

ชม.

อาทิตย์ละ *

วัน

ให้หยุดทุกวันอะไรบ้าง (ระบุ) *

วันที่ต้องการให้เริ่มงาน (ระบุเบื้องต้น) *

อาหาร *

รวมอาหาร ไม่รวมอาหาร

ที่พัก *

พักกับนายจ้าง ไม่พักกับนายจ้าง

แจ้งความต้องการอื่น ๆ